Tapausselostus viivästyneen näytteenoton, farmakokinetiikan ja järjestelmän hitauden merkityksestä

---

ABSTRAKTI

Tämä artikkeli on jatkoa aiemmin julkaistulle monitieteiselle analyysille Factitious Disorder Imposed on Another (FDIA) -ilmiöstä Suomessa. Artikkelissa tarkastellaan tosielämän anonymisoidun tapausselostuksen kautta arseenialtistumisen diagnostisia haasteita tilanteessa, jossa epäillään lapsen tahallista myrkyttämistä.

Tapausselostus osoittaa, kuinka viivästynyt näytteenotto, puutteellinen farmakokineettinen ymmärrys ja viranomaisten hidas reagointi voivat johtaa tilanteeseen, jossa "normaali" tai "hieman kohonnut" laboratoriotulos tulkitaan virheellisesti altistumisen poissulkuna. Artikkeli esittää farmakokineettisen takaisinlaskennan, joka osoittaa mitatun virtsan arseenipitoisuuden (2.6 µg/L) edustavan todellisuudessa huomattavasti korkeampaa huippupitoisuutta: mahdollisesti 100–200-kertaista verrattuna mitattuun arvoon.

Erityistä huomiota kiinnitetään myrkytystietokeskuksen ja terveydenhuollon ammattilaisten tietämyksen puutteisiin arseenin eri fraktioiden puoliintumisajoista. Yleisesti käytetty "40–60 tunnin puoliintumisaika" viittaa metyloituneisiin metaboliitteihin (MMA, DMA), kun taas epäorgaanisen arseenin puoliintumisaika virtsassa / veressä on vain 4–6 tuntia. Tämä ero on diagnostisesti ratkaiseva.

Artikkeli tarjoaa konkreettisia suosituksia näytteenoton ajoituksesta, tulosten tulkinnasta ja moniammatillisesta yhteistyöstä tilanteissa, joissa epäillään tahallista myrkyttämistä.

Avainsanat: arseeni, FDIA, farmakokinetiikka, puoliintumisaika, lastensuojelu, näytteenotto, diagnostiikka, kaltoinkohtelu, myrkytys

---

I. JOHDANTO

1.1 Tausta

Factitious Disorder Imposed on Another (FDIA) on vakava lapsen kaltoinkohtelun muoto, jossa hoitaja sepittää, liioittelee tai aktiivisesti aiheuttaa sairauksia hoidettavalleen. Aiemmassa artikkelissamme osoitimme, kuinka FDIA jää Suomessa systemaattisesti tunnistamatta johtuen järjestelmän rakenteellisista puutteista, ammattilaisten tietämyksen vajeista ja tekijöiden poikkeuksellisista manipulaatiotaidoista. Aikaisempaan artikkeliin voit perehtyä tästä linkistä.

Tämä jatkoartikkeli syventyy yhteen FDIA:n vaarallisimmista muodoista: myrkyttämiseen. Erityisesti tarkastelemme arseenia, historiallisesti "perintöjauheen" (inheritance powder) nimellä tunnettua myrkkyä, joka on ominaisuuksiensa vuoksi lähes "ideaalinen" FDIA-väline: hajuton, lähes mauton, aiheuttaa epäspesifejä oireita ja on vaikeasti jäljitettävissä ilman kohdennettua testausta sekä on saatavissa helposti ja luvallisesti suoraan kotiovelle toimitettuna monien lisäravinteiden kylkiäsinä.

1.2 Artikkelin tarkoitus

Tämä artikkeli:

1. Esittää anonymisoidun tapausselostuksen, joka havainnollistaa arseenialtistumisen diagnostisia haasteita
2. Tarjoaa syvällisen farmakokineettisen analyysin arseenin imeytymisestä, metaboliasta ja erityksestä
3. Osoittaa kriittiset puutteet nykyisessä tietämyksessä arseenin puoliintumisajoista
4. Analysoi järjestelmän hitauden vaikutuksia lapsen turvallisuuteen
5. Antaa konkreettisia suosituksia terveydenhuollolle, lastensuojelulle ja poliisille

1.3 Miksi arseeni on "ideaalinen" FDIA-myrkky?

Arseeni on historiallisesti ollut suosittu murhamyrkky useista syistä:

Ominaisuus	Merkitys FDIA-kontekstissa
Hajuton ja lähes mauton	Helppo piilottaa ruokaan tai juomaan
Epäspesifinen oirekuva	Oireet muistuttavat tavallisia sairauksia
Ei aiheuta välitöntä kuolemaa pienillä annoksilla	Mahdollistaa toistuvan annostelun
Ei rutiinitesteissä	Vaatii kohdennettua tutkimusta
Saatavilla lisäravinteina	Kelp- ja merilevävalmisteet sisältävät korkeita pitoisuuksia

FDIA-tekijän näkökulmasta arseeni tarjoaa mahdollisuuden aiheuttaa lapselle toistuvia, vakavia mutta selittämättömiä oireita, juuri sitä huomiota ja "uhrin roolia", jota tekijä tavoittelee.

---

II. ARSEENIN FARMAKOKINETIIKKA

2.1 Imeytyminen

Epäorgaaninen arseeni imeytyy ruoansulatuskanavasta erittäin tehokkaasti. Oraalisen altistumisen jälkeen noin 80–90 % annoksesta imeytyy verenkiertoon. Lapsilla imeytyminen voi olla jopa 40–90 % tehokkaampaa kuin aikuisilla johtuen ruoansulatuskanavan suhteellisesti suuremmasta pinta-alasta ja läpäisevyydestä.

2.2 Jakautuminen

Imeytymisen jälkeen arseeni jakautuu laajasti elimistöön. Se sitoutuu erityisesti sulfhydryyli (SH) -ryhmiin, joita on runsaasti:
- Keratiinissa (hiukset, kynnet, iho)
- Maksassa
- Munuaisissa
- Lihaksissa

Arseenin jakautuminen keratiiniin on diagnostisesti merkittävää: hiukset ja kynnet toimivat "aikakapseleina", jotka tallentavat altistumishistorian pysyvästi.

2.3 Metabolia – kriittinen ymmärryksen puute

Tässä kohdassa piilee merkittävin diagnostinen sudenkuoppa. Arseenin metabolia tapahtuu pääasiassa maksassa ja se käsittää useita vaiheita:

Epäorgaaninen arseeni (As III, As V)
        ↓ [metylaatio]
Monometyyliarseenihappo (MMA)
        ↓ [metylaatio]
Dimetyyliarseenihappo (DMA)
        ↓
Erittyminen virtsaan

Kriittinen havainto: Jokaisella metaboliitilla on oma puoliintumisaikansa, ja erot ovat dramaattisia:

Arseenifraktio	Puoliintumisaika	Huippupitoisuus virtsassa
Epäorgaaninen As (As III/V)	4–6 tuntia	~10 tuntia
MMA	~56 tuntia	~13 tuntia
DMA	~72 tuntia	~18–24 tuntia

2.4 Puoliintumisaikojen sekaannus: diagnostinen virhe

Myrkytystietokeskuksissa ja terveydenhuollossa puhutaan usein arseenin "40–60 tunnin puoliintumisajasta". Tämä on teknisesti oikein, mutta kontekstuaalisesti harhaanjohtavaa.

Kyseinen puoliintumisaika viittaa metyloituneisiin metaboliitteihin (MMA, DMA), jotka ovat vähemmän myrkyllisiä ja joita elimistö tuottaa epäorgaanisen arseenin detoksifikaatioprosessissa. Se ei viittaa itse epäorgaaniseen arseeniin, joka on varsinainen toksinen aine.

Käytännön merkitys:

Jos näyte otetaan 20–24 tuntia altistumisesta ja mitataan epäorgaanista arseenia:
- Epäorgaaninen As on jo pääosin metaboloitunut ja erittynyt
- Näyte mittaa vain "jäännöstä"
- Tulos voi olla "normaali" vaikka altistuminen oli merkittävä

Tämä on kriittinen diagnostinen virhe, joka voi johtaa vakavaan altistumisen aliarviointiin.

2.5 Buchet et al. (1981) – klassikkotutkimus

Buchet, Lauwerys ja Roels julkaisivat vuonna 1981 uraauurtavan tutkimuksen arseenin virtsaerityksestä ihmisillä. Tutkimuksen keskeiset löydökset:

1. Annosriippuvainen puoliintumisaika: Biologinen puoliintumisaika kasvaa annoksen kasvaessa
2. 125 µg annos: t½ = 39 tuntia

3. 1000 µg annos: t½ = 59 tuntia

4. Epäorgaanisen arseenin nopea katoaminen: Epäorgaaninen As häviää virtsasta 20–30 tunnissa

5. Erityksen aikajana: Ensimmäisen 24 tunnin aikana erittyy vain noin 22 % kokonaisannoksesta

6. Metaboliittien hallitsevuus: 40–60 tunnin jälkeen virtsassa on pääasiassa DMA:ta

2.6 Lasten erityispiirteet

Lasten arseenimetabolia eroaa aikuisista merkittävästi:

Parametri	Lapset	Aikuiset
DMA/MMA-suhde	8.15	4.11
Metylaatiotehokkuus	Korkeampi	Matalampi
Imeytyminen	40–90 % korkeampi	Vertailutaso
Herkkyys neurotoksisuudelle	Korkeampi	Matalampi

Lasten tehokkaampi metylaatio tarkoittaa, että epäorgaaninen arseeni metaboloituu nopeammin DMA:ksi. Tämä voi paradoksaalisesti johtaa matalampaan epäorgaanisen arseenin pitoisuuteen virtsassa – vaikka altistuminen olisi merkittävä.

---

III. TAPAUSSELOSTUS

3.1 Potilastiedot

Potilas: Anonymisoitu, paino n. 40kg
Asumisjärjestely: Anonymisoitu
Perhetausta: Anonymisoitu

3.2 Episodien kuvaus

Episodi 1 (elokuu)

• Oireet: Tajunnanhäiriö, poikkeava väsymys
• Laboratoriolöydökset: Lymfopenia 0.18 (normaali >1.0), monosytoosi 16 %
• Sijainti: Anonymisoitu

Episodi 2 (syyskuu) – VAKAVA

• Oireet: Kouristukset, tajuttomuus
• Glasgow Coma Scale: 7 (vakava tajunnanhäiriö)
• Hoito: Tehohoito
• Laboratoriolöydökset: TT% 56 %, INR 1.3, albumiini 35 g/l
• Sijainti: Anonymisoitu
• Huomio: Toinen huoltaja todistetusti 800 km päässä episodin aikana

Episodi 3 (marraskuu)

• Oireet: Kalpeus, voimakas periorbitaalinen hyperpigmentaatio ("panda eyes"), levottomat jalat, ihon kosketusarkuus, inkontinenssi hereillä sänkyyn klo 18:30, väsymys, pahoinvointi, löysä uloste
• Laboratoriolöydökset: TT% 59 %, monosytoosi 10 %
• Virtsan arseeni: 2.6 µg/L (epäorgaaninen)
• Sijainti: Sairaala

3.3 Kliiniset löydökset episodin 3 yhteydessä

Mees'n linjat

Kuvaus: Valkoiset poikittaiset juovat kynsilevyssä, näkyvissä kaikissa sormissa
Sijainti: Noin 7 mm kynsijuuresta
Merkitys: Patognomoninen löydös raskasmetallialtistukselle (arseeni, tallium, lyijy)

Mees'n linjat eivät synny:
- Infektioista
- Tavallisista lastensairauksista
- Ravitsemuspuutoksista
- Stressistä
- Psykosomaattisista syistä

Ajallinen korrelaatio: Linjojen sijainti (~7 mm kynsijuuresta) ja kynnen kasvunopeus (~0.1 mm/vrk) viittaavat siihen, että ne muodostuivat noin 70 päivää ennen havainnointia: täsmälleen episodin 2 (syyskuu) aikaan.

Raindrop-pigmentaatio

Kuvaus: Epätasainen pigmentaatio kasvojen alueella: vaaleampia (hypopigmentoituneita) laikkuja tummemmalla pohjalla
Merkitys: Lähes patognomoninen krooniselle arseenialtistukselle
Mekanismi: Arseeni häiritsee melanosyyttien toimintaa epätasaisesti
Kehittyminen: Viikkoja–kuukausia, viittaa toistuvaan tai pitkäaikaiseen altistukseen

Periorbitaalinen hyperpigmentaatio

Kuvaus: Voimakas, bilateraalinen tummentunut alue silmien ympärillä ("panda eyes")
Merkitys: Vahva tukeva löydös arseenialtistukselle
Erotusdiagnoosi: Tämän voimakkuuden hyperpigmentaatio ei selity väsymyksellä, allergioilla tai muilla tavanomaisilla syillä

Neurologiset oireet

• Inkontinenssi hereillä: Virtsarakon hallinnan menetys tajuissaan olevalla kouluikäisellä lapsella on vakava neurologinen oire, joka viittaa autonomisen hermoston neuropatiaan tai keskushermoston toimintahäiriöön
• Toispuoleisuus seistessä: Motorisen kontrollin häiriö
• Levottomat jalat: Perifeerinen neuropatia
• Ihon kosketusarkuus: Sensorinen neuropatia

3.4 Laboratorioarvojen trendi

Ajankohta	TT%	Monosyytit	Sijainti
Episodi 2 (syyskuu)	56 %	16 %	Äidin luona
Episodi 3 (marraskuu)	59 %	10 %	Äidin luona
Dokumentoitu asuminen ilman mahdollisuutta altistukselle (joulukuu)	64 %	9 %	Sijaisperhe

Trendi: Maksan synteesitoiminta (TT%) ja tulehdusmarkkeri (monosytoosi) paranevat, kun lapsi ei ole oletetun arseeninlähteen luona.

---

IV. NÄYTTEENOTON ANALYYSI

4.1 Näytteenoton olosuhteet

Parametri	Arvo	Merkitys
Arvioitu altistumisajankohta	torstai-ilta	"Outo vetinen jogurtti"
Näytteenottoaika	perjantai iltapäivä	–
Viive altistumisesta	21 tuntia 40 minuuttia	Huippueritys ohitettu
Virtsan kreatiniini	4.2 mmol/L	Matala (normaali 8–15)
Virtsan osmolaliteetti	251 mOsm/kg	Laimea (<300)
Virtsaamiskerrat ennen näytettä	4–5	Suurin osa arseenista jo erittynyt

4.2 Virtsaamiskertojen vaikutus

Virtsaaminen	Aika altistuksesta	Arvioitu osuus päivän eritystä
1. (klo 20:00)	0.5 h	~3 %
2. (klo 06:00)	10.5 h	~45 % (huippu)
3. (klo 10:00)	14.5 h	~22 %
4. (klo 15:00)	19.5 h	~18 %
Näyte (klo 17:10)	21.7 h	~10–12 %

Kriittinen havainto: Näyte edusti vain viimeistä 10–12 prosenttia vuorokauden arseenierityksestä. Suurin osa (85–90 %) oli jo erittynyt aiemmissa virtsaamisissa, erityisesti aamuyön virtsaamisessa (klo 06:00), jota ei mitattu.

4.3 Virtsan laimeus

Potilaan virtsan kreatiniinipitoisuus oli 4.2 mmol/L, kun lasten normaaliarvo on 8–15 mmol/L. Virtsa oli siis noin puolet normaalista konsentraatiosta.

Syy: Potilas joi pahoinvointinsa takia koko päivän vain vettä (pullotettua vettä sairaalassa). Hän ei syönyt mitään.

Vaikutus: Laimea virtsa "laimentaa" kaikkia siinä olevia aineita – myös arseenia. Sama absoluuttinen arseenimäärä näkyy pienempänä pitoisuutena.

4.4 Kriittinen havainto: Ei ulkoista arseenilähdettä näytteenottopäivänä

Tämä on diagnostisesti ratkaiseva seikka:

Mahdollinen lähde	Tilanne perjantaina	Arseenisaanti
Ruoka	Ei syönyt mitään	0 µg
Vesijohtovesi	Ei juonut	0 µg
Pullotettu vesi	Joi sairaalassa	~0 µg
Yhteensä		0 µg

Jos potilas ei saanut mitään arseenia näytteenottopäivänä, mistä mitattu 2.6 µg/L tulee?

Se voi tulla vain yhdestä lähteestä: elimistön varastoista: aiemmasta altistumisesta, jota elimistö yhä erittää.

---

V. FARMAKOKINEETTINEN TAKAISINLASKENTA

5.1 Odotettu arvo ilman altistumista

Asuinpaikkakunnan talousveden arseenipitoisuus

Paikallisen vesihuoltoyhtiön valvontatutkimuksen mukaan talousveden arseenipitoisuus on 0.22 µg/L. Tämä on erittäin matala, ollen vain 2.2 % WHO:n ja EU:n raja-arvosta (10 µg/L).

Laskelma: Odotettu virtsan arseeni vedenjuonnista

Päivittäinen vedenjuonti (lapsi): ~1.5 litraa
Arseenisaanti vedestä: 1.5 L × 0.22 µg/L = 0.33 µg/vrk
Virtsaan erittyvä osuus: 0.33 µg × 65 % = 0.21 µg/vrk
Odotettu virtsapitoisuus: 0.21 µg ÷ 1 L = ~0.2 µg/L

Odotettu arvo asuinpaikkakunnan vesijohtoveden perusteella: ~0.2 µg/L

Vertailu mitattuun arvoon

Arvo	Pitoisuus	Kerroin
Odotettu (vedestä)	~0.2 µg/L	–
Mitattu	2.6 µg/L	13-kertainen

Potilaan mitattu arvo on 13 kertaa korkeampi kuin mitä paikallisesta vedestä voisi selittyä.

5.2 Alentavat tekijät – miksi mitattu arvo on aliarvio

Tekijä 1: Virtsan laimeus

Potilaan kreatiniini: 4.2 mmol/L
Normaali keskiarvo: ~10 mmol/L
Laimennuskerroin: 10 ÷ 4.2 = 2.4×

Jos virtsa olisi ollut normaalisti konsentroitunutta:

2.6 µg/L × 2.4 = 6.2 µg/L

Tekijä 2: Huippueritys ohitettu

Epäorgaanisen arseenin huippupitoisuus virtsassa saavutetaan noin 10 tunnissa altistumisesta. Näyte otettiin 21.7 tunnissa.

Arvioidut kertoimet:
- Konservatiivinen: 4×
- Aggressiivinen: 6×

Tekijä 3: Virtsaamiskerrat

Neljä virtsaamiskertaa ennen näytettä poisti arviolta 85–90 % vuorokauden arseenierityksestä.

Kerroin: 8–10×

5.3 Yhteenlaskettu korjaus

Tekijä	Kerroin
Virtsan laimeus	×2.4
Huippueritys ohitettu	×4–6
Virtsaamiskerrat	×8–10
Yhteensä	×77–144

Arvioitu todellinen huippupitoisuus

Mitattu arvo: 2.6 µg/L
Korjauskerroin: ×77–144
Arvioitu huippu: 200–374 µg/L

Farmakokineettinen arvio huippupitoisuudesta: 200–400 µg/L

5.4 Oirekuvaan perustuva arvio

Potilaan oirekuva (inkontinenssi hereillä, neuropatia, GI-oireet) viittaa vakavampaan altistumiseen kuin konservatiivinen farmakokineettinen arvio.

Oirekuvan vakavuus	Tyypillinen U-As
Lievä (GI-oireet)	50–200 µg/L
Kohtalainen	200–500 µg/L
Vakava (neurologiset oireet)	500–1000 µg/L
Erittäin vakava (kouristukset, tajuttomuus)	>1000 µg/L

Oirekuvaan perustuva arvio huippupitoisuudesta: 300–700 µg/L

5.5 Vertailu odotettuun arvoon

Arvo	Pitoisuus	Suhde odotettuun
Odotettu (vedestä)	~0.2 µg/L	1×
Mitattu	2.6 µg/L	13×
Arvioitu huippu (farmakokineettinen)	200–400 µg/L	1000–2000×
Arvioitu huippu (oirekuva)	300–700 µg/L	1500–3500×

Todellinen altistuminen oli arviolta 1000–3500-kertainen verrattuna siihen, mitä paikallisesta vedestä voisi tulla.

---

VI. HOITAVAN LÄÄKÄRIN ARVIO

6.1 Ylilääkärin lausunto

Ylilääkäri soitti potilaan huoltajalle ja totesi vapaamuotoisesti virtsan arseenitutkimuksen tuloksesta:

"Tulos on ehkä hieman normaalin yläpuolella lapselle."

6.2 Lausunnon merkitys

Tämä lausunto on diagnostisesti merkittävä useista syistä:

1. Lääkäri tunnistaa poikkeavuuden: Vaikka absoluuttinen arvo on "matala", lääkäri huomioi kontekstin
2. Altistumislähteiden puuttuminen: Lääkäri toteaa, ettei lapsella ole luontaisia arseenilähteitä osoiteen perusteella
3. Objektiivinen arvio: Lausunto tulee hoitavalta lääkäriltä, ei potilaan omaisilta

6.3 Miksi lääkäri ei tunnistanut täyttä kuvaa?

Todennäköisesti ylilääkäri ei ollut tietoinen:
- Näytteenoton ajoituksen vaikutuksesta
- Virtsaamiskertojen lukumäärästä
- Virtsan laimennusasteesta
- Siitä, että potilas ei syönyt mitään näytteenottopäivänä

Jos nämä tekijät olisi huomioitu, arvio olisi todennäköisesti ollut vakavampi.

---

VII. MYRKYTYSTIETOKESKUKSEN KONSULTAATIO

7.1 Konsultaation sisältö

Potilaan isä konsultoi myrkytystietokeskusta tuloksen jälkeen. Keskustelussa kävi ilmi:

1. Myrkytystietokeskus mainitsi arseenin puoliintumisajaksi "40–60 tuntia"
2. Näytteenoton olosuhteiden vaikutusta ei tunnistettu
3. Huippupitoisuuden ohittuminen jäi tunnistamatta

7.2 Puoliintumisajan harhaanjohtavuus

Myrkytystietokeskuksen mainitsema "40–60 tunnin puoliintumisaika" on teknisesti oikein mutta kontekstuaalisesti harhaanjohtava.

Fraktio	Puoliintumisaika	Mitä Fimlabin testi mittaa?
Epäorgaaninen As	4–6 h	Kyllä
MMA	~56 h	Ei
DMA	~72 h	Ei

Kriittinen virhe: Jos puoliintumisaikana käytetään 40–60 tuntia (MMA/DMA), mutta testi mittaa epäorgaanista arseenia (t½ = 4–6 h), tuloksen tulkinta on täysin väärä.

21.7 tunnin kohdalla:
- Jos t½ = 48 h: jäljellä ~74 % huipusta
- Jos t½ = 5 h: jäljellä ~6 % huipusta

Ero on 12-kertainen.

7.3 Suositus myrkytystietokeskukselle

Myrkytystietokeskuksen tulisi konsultaatioissaan:

1. Eritellä puoliintumisajat fraktioittain: Epäorgaaninen As, MMA, DMA
2. Kysyä mitä testiä käytetään: Mittaako laboratorio kokonaisarseenia vai epäorgaanista?
3. Huomioida näytteenoton ajoitus: Kuinka kauan altistumisesta on kulunut?
4. Varoittaa aliarvioinnista: "Normaali" tulos viivästyneessä näytteessä ei sulje pois altistumista

---

VIII. VERISEERUMIN MERKITYS

8.1 Intoksikaationäyte Fimlabissa

Potilaalta otettiin intoksikaationäyte (veriseerumi). Näyte säilytetään laboratoriossa 12 kuukautta ja se voidaan analysoida jälkikäteen.

8.2 Miksi verinäyte on arvokas?

Tekijä	Virtsa	Veri
Laimennusvaikutus	Kyllä, merkittävä	Ei
Nesteytyksen vaikutus	Kyllä	Ei
Virtsaamiskertojen vaikutus	Kyllä	Ei
Tulkinnan yksiselitteisyys	Heikompi	Parempi

Veren arseenipitoisuuteen ei vaikuta nesteytys, virtsan laimeus tai virtsaamiskerrat. Tämä tekee verinäytteestä luotettavamman.

8.3 DMA:n merkitys – epäorgaanisen arseenin "sormenjälki"

Verinäyte otettiin ~21 tuntia altistumisesta. Tässä vaiheessa DMA (dimetyyliarseenihappo) on huipussaan.

DMA on epäorgaanisen arseenin metaboliitti. Sen läsnäolo osoittaa, että:

1. Potilas on altistunut epäorgaaniselle arseenille
2. Altistuminen tapahtui noin 18–24 tuntia ennen näytteenottoa
3. Altistuminen ei selity kalalla tai merenelävillä (ne tuottavat arsenobetaiinia, ei DMA:ta)

Jos verinäytteessä on korkea DMA ja matala arsenobetaiini, se on vahva todiste epäorgaanisesta altistumisesta, ei ruokavaliosta.

8.4 Odotettu tulos

Komponentti	Arvioitu pitoisuus	Perustelu
Epäorgaaninen As	5–15 µg/L	Jäännös, ~8 % jäljellä
MMA	10–30 µg/L	Lähellä huippua
DMA	15–40 µg/L	Huipussa
Kokonais-As	30–85 µg/L	Selvästi kohonnut

Viitearvo: Normaali kokonaisarseeni veressä on <10 µg/L.

---

IX. HIUSNÄYTTEEN MERKITYS

9.1 Hiusnäyte "aikakapsulina"

Hiukset kasvavat noin 1 cm kuukaudessa. Arseeni sitoutuu pysyvästi keratiinin sulfhydryyliryhmiin hiuksen kasvuvaiheessa. Tämä tarkoittaa, että hiusnäyte tallentaa altistumishistorian kuukausien ajalta.

9.2 Segmentaalianalyysi

Jos hiusnäyte analysoidaan senttimetri kerrallaan (segmentaalianalyysi), jokainen segmentti edustaa noin kuukauden altistumishistoriaa:

Segmentti (päänahan pinnasta)	Edustaa ajanjaksoa
0–1 cm	Joulu–marraskuu 2025
1–2 cm	Marras–lokakuu 2025
2–3 cm	Loka–syyskuu 2025
3–4 cm	Syys–elokuu 2025

9.3 Odotettavat löydökset

Jos hypoteesi toistuvasta, vuoroviikoin tapahtuvasta altistumisesta pitää paikkansa, hiusnäytteessä pitäisi näkyä:

Skenaario A: Yksittäinen piikki

• Korkea pitoisuus yhdessä segmentissä
• Viittaa yksittäiseen altistumisepisodiin

Skenaario B: Useita piikkejä

• Korkea pitoisuus useissa segmenteissä
• Viittaa toistuviin altistumisepisodeihin

Skenaario C: Sahalaitakuvio

• Vuorotellen korkea ja matala pitoisuus
• Patognomoninen jaksottaiselle altistumiselle
• Viittaa siihen, että altistuminen tapahtuu tietyissä olosuhteissa ja loppuu toisissa

Sahalaitakuvio viittaisi siihen, että altistuminen tapahtuu lapsen sijaintipaikan perusteella.

9.4 Viitearvot

Taso	Pitoisuus	Tulkinta
Normaali	<1.0 µg/g	Ei merkittävää altistumista
Kohonnut	1–3 µg/g	Altistuminen, tutkimus vaaditaan
Merkittävästi kohonnut	3–10 µg/g	Merkittävä altistuminen
Vakavasti kohonnut	>10 µg/g	Vakava myrkytys

---

X. ARSEENIN LÄHTEET

10.1 Luontaiset lähteet

Talousvesi

Lähde	Arseenipitoisuus
Tapauksen paikkakunta	0.22 µg/L
WHO/EU raja-arvo	10 µg/L
Bangladesh (saastunut)	100–500 µg/L

Ruoka

Ruoka	Pitoisuus	Annos	Saanti
Valkoinen riisi	0.1–0.2 µg/g	150 g	15–30 µg
Tumma riisi	0.2–0.4 µg/g	150 g	30–60 µg
Kala*	0.5–2 µg/g	150 g	75–300 µg
Merilevä (nori)	1–5 µg/g	5 g	5–25 µg

*Kalan arseeni on pääosin orgaanista (arsenobetaiini), joka on vähemmän myrkyllistä.

10.2 Konsentroidut lisäravinteet – piileva vaara

Kelp- ja merilevävalmisteet

Valmiste	Arseenipitoisuus	Tyypillinen annos	Saanti
Kelp-jauhe	30–100 µg/g	1–5 g	30–500 µg
Hijiki-levä	50–150 µg/g	5–10 g	250–1500 µg
Kelp-tabletit	20–70 µg/tabletti	1–3 kpl	20–210 µg

Vertailu

Yksi kelp-tabletti (50 µg) sisältää saman verran arseenia kuin 150 päivän vesijohtoveden juominen (0.33 µg/vrk).

Viranomaisvaroitukset

Useat viranomaiset ovat varoittaneet hijiki-levästä sen korkean epäorgaanisen arseenipitoisuuden vuoksi:
- UK Food Standards Agency (2004, 2010)
- Canadian Food Inspection Agency (2001)
- Food Standards Australia-New Zealand (2004)
- Hong Kong Centre for Food Safety (2005)

10.3 Dokumentoidut myrkytystapaukset

Amster et al. (2007) – Kelp-tablettimyrkytys

Potilas: 54-vuotias nainen, USA
Altistuslähde: Kelp-tabletit (kilpirauhasen tueksi)
Oireet: Hiustenlähtö, muistiongelmat (ei muistanut kotiosoitettaan), ihottuma, väsymys, pahoinvointi
Virtsan arseeni: 83.6 µg/g kreatiniinia
Kelp-tablettien arseeni: 8.5 mg/kg
Lopputulos: Oireet hävisivät viikoissa tablettien lopettamisen jälkeen

Lähde: Environmental Health Perspectives, 2007

Nakajima et al. (2006) – Hijiki-levä

Koehenkilö: 42-vuotias mies, Japani
Altistus: 8 annosta hijiki-levää (825 µg epäorgaanista arseenia)
Johtopäätös: "After eating one serving of Hijiki, arsenic intake and urinary excretion were at levels similar to those in individuals affected by arsenic poisoning."

Lähde: Applied Organometallic Chemistry, 2006

Walkiw & Douglas (1975) – Neurologinen myrkytys

Potilaat: Kaksi aikuista, neurologisia oireita
Oireet: "Foot-drop" (jalkapöydän halvaantuminen)
Virtsan arseeni: 138 ja 293 µg/24h
Altistuslähde: Kelp-lisäravinteet
Lopputulos: Oireet paranivat 3 kuukaudessa lisäravinteiden lopettamisen jälkeen

---

XI. VIRANOMAISJÄRJESTELMÄN HAASTEET

11.1 Lastensuojelun rooli

Haasteet

1. "Luotettavan vanhemman" harha: FDIA-tekijät ovat usein terveysalan ammattilaisia, jotka osaavat kommunikoida "oikealla kielellä"
2. Päätöksenteko epävarmuuden vallitessa: Laboratoriotulos "hieman kohonnut" ei anna selkeää vastausta
3. Tekijän manipulaatiotaidot: Tekijä voi leimata toisen vanhemman "epävakaaksi", "ylihuolehtivaiseksi" tai "vainoharhaiseksi"
4. Tiedonkulun katkokset: Lastensuojelu ei välttämättä saa tietoa poliisin tutkinnasta tutkinnallisista syistä

Tapausesimerkki

Tässä tapauksessa lastensuojelu:
- Purki hätäsijoituksen ja palautti lapsen epäillyn huoltajan luokse
- Perusteli päätöstä sillä, että laboratoriotulos oli "matala"
- Ei huomioinut näytteenoton olosuhteita
- Ei huomioinut patognomonisia kliinisiä löydöksiä (Mees'n linjat)

11.2 Terveydenhuollon haasteet

Harvinaisen myrkytyksen tunnistaminen

Arseenimyrkytys on Suomessa erittäin harvinainen. Terveydenhuollon ammattilaiset eivät välttämättä:
- Tunnista oirekuvaa
- Tiedä pyytää oikeita testejä
- Ymmärrä näytteenoton ajoituksen merkitystä
- Osaa tulkita tuloksia farmakokineettisesti

"Normaalin" tuloksen tulkinta

Vaarallisin tilanne syntyy, kun:
1. Näyte otetaan liian myöhään
2. Tulos on "normaali" tai "hieman kohonnut"
3. Tulos tulkitaan altistumisen poissulkuna
4. Lapsi palautetaan epäillyn luokse

11.3 Poliisin tutkinnan haasteet

Lääketieteellisen näytön tulkinta

Poliisilla ei välttämättä ole osaamista:
- Arvioida laboratoriotulosten merkitystä
- Ymmärtää farmakokinetiikan vaikutusta
- Tunnistaa patognomonisia kliinisiä löydöksiä

Viive tutkinnan aloittamisessa

Arseeni metaboloituu ja erittyy nopeasti. Jokainen päivä viivettä:
- Heikentää laboratorionäyttöä
- Mahdollistaa uusia altistumisepisodeja
- Vaarantaa lapsen turvallisuuden

Todisteiden säilyminen

Kriittistä on:
- Veriseerumin säilyttäminen (12 kk Fimlabissa)
- Hiusnäytteen ottaminen ajoissa
- Kliinisten löydösten dokumentointi (valokuvat)

---

XII. SUOSITUKSET

12.1 Terveydenhuollolle

Näytteenotto

1. Ota näyte mahdollisimman pian epäillyn altistumisen jälkeen
2. Ota useita näytteitä:
3. Virtsa (spot-näyte + 24h-keräys jos mahdollista)
4. Veri (seerumi)
5. Hiukset (segmentaalianalyysiin)
6. Dokumentoi näytteenoton olosuhteet:
7. Aika altistumisesta
8. Virtsaamiskerrat ennen näytettä
9. Nesteytys
10. Ruokailu

Tulosten tulkinta

1. Huomioi farmakokinetiikka: "Normaali" tulos viivästyneessä näytteessä ei sulje pois altistumista
2. Erittele puoliintumisajat: Epäorgaaninen As (4–6 h) vs. MMA/DMA (40–72 h)
3. Laske takaisin: Arvioi huippupitoisuus korjauskertoimilla
4. Painota kliinisiä löydöksiä: Mees'n linjat, pigmentaatiomuutokset, neuropatia

FDIA-epäily

1. Tunnista riskitekijät: Terveysalan koulutus, toistuva "selittämätön" oireilu, oireet vain yhden hoitajan läsnä ollessa
2. Konsultoi: Lastenlääkäri, toksikologi, lastenpsykiatri
3. Dokumentoi: Valokuvat, laboratoriotulokset, aikajana

12.2 Lastensuojelulle

Varovaisuusperiaate

1. Epäselvissä tilanteissa suojaa lasta: "Hieman kohonnut" arvo riittää varotoimiin
2. Odota lisätutkimuksia: Älä palauta lasta epäillyn huoltajan luokse ennen kuin:
3. Veriseerumi on analysoitu
4. Hiusnäyte on otettu ja analysoitu
5. Tilanne on selvitetty

FDIA-tietoisuus

1. Kouluta henkilöstöä: FDIA-tekijöiden manipulaatiotaidot, "pre-emptive strike" -strategia
2. Älä luota sokeasti: Terveysalan ammattilaisuus ei takaa luotettavuutta
3. Kuuntele molempia vanhempia: Älä anna toisen vanhemman "leimata" toista ilman objektiivista arviota

Moniammatillinen yhteistyö

1. Perusta FDIA-tiimi: Lastenlääkäri, lastenpsykiatri, sosiaalityöntekijä, poliisi
2. Jaa tietoa: Lastensuojelun ja poliisin välinen tiedonkulku
3. Konsultoi asiantuntijoita: Toksikologi, oikeuspsykiatri

12.3 Poliisille

Intoksikaationäytteiden analysointi

1. Analysoi veriseerumi kiireellisenä: Älä odota hiusnäytetuloksia
2. Pyydä täydellinen arseeniprofiili: Kokonais-As, epäorgaaninen As, MMA, DMA, arsenobetaiini
3. Konsultoi toksikologia: Tulosten tulkinta

Hiusnäyte

1. Pyydä segmentaalianalyysi: Jokainen senttimetri erikseen
2. Tunnista kuviot: Sahalaitakuvio viittaa jaksottaiseen altistumiseen
3. Korreloi aikajana: Onko piikkejä episodien kohdalla?

Etsintä

1. Etsi lisäravinteita: Kelp-tabletit, merilevävalmisteet, "superfood"-tuotteet
2. Selvitä tilaushistoria: iHerb, muut verkkokaupat
3. Analysoi tuotteet: Arseenipitoisuus

---

XIII. JOHTOPÄÄTÖKSET

13.1 Tapauksen opetukset

Tämä tapausselostus osoittaa useita kriittisiä diagnostisia sudenkuoppia:

1. "Normaali" laboratoriotulos ei tarkoita turvallisuutta: Viivästyneessä näytteessä matala arvo voi olla jäännös vakavasta altistumisesta

2. Farmakokineettinen ymmärrys on välttämätöntä: Eri arseenifraktioiden puoliintumisajat vaihtelevat 4–72 tunnin välillä – eron ymmärtäminen on diagnostisesti ratkaisevaa

3. Kliiniset löydökset voivat olla informatiivisempia kuin laboratorioarvot: Mees'n linjat ovat patognomonisia – ne eivät valehtele

4. Järjestelmän hitaus vaarantaa lapsen: Kun viranomaiset odottavat "varmaa näyttöä", lapsi voi altistua uudelleen

13.2 Laajempi merkitys

FDIA-kontekstissa arseeni on erityisen vaarallinen myrkkyvälinen:
- Saatavilla laillisesti lisäravinteina
- Aiheuttaa epäspesifejä oireita
- Vaatii kohdennettua testausta
- Näytteenoton ajoitus on kriittinen

Järjestelmän on kyettävä tunnistamaan nämä haasteet ja toimimaan proaktiivisesti lapsen suojelemiseksi.

13.3 Loppusanat

Lapsen oikeus elämään, terveyteen ja turvallisuuteen on ehdoton. Kun epäily tahallisesta myrkyttämisestä herää, järjestelmän on kyettävä:

1. Ottamaan näytteet ajoissa ja tulkitsemaan ne oikein
2. Suojaamaan lasta epäselvissäkin tilanteissa
3. Toimimaan nopeasti – arseeni ei odota viranomaispäätöksiä

Yksikään lapsi ei saa menettää henkeään tai terveyttään siksi, että järjestelmä ei ymmärtänyt farmakokinetiikkaa tai odotti "varmempaa näyttöä".

---

LÄHTEET

FDIA ja lapseen kohdistuva kaltoinkohtelu

1. Bass C, Glaser D. Early recognition and management of fabricated or induced illness in children. Lancet. 2014;383(9926):1412-1421.

2. Feldman MD, Ford CV. Patient or Pretender: Inside the Strange World of Factitious Disorders. John Wiley & Sons; 2000.

3. Sheridan MS. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse & Neglect. 2003;27(4):431-451.

4. Rosenberg DA. Web of deceit: a literature review of Munchausen syndrome by proxy. Child Abuse & Neglect. 1987;11(4):547-563.

Arseenin farmakokinetiikka

1. Buchet JP, Lauwerys R, Roels H. Comparison of the urinary excretion of arsenic metabolites after a single oral dose of sodium arsenite, monomethylarsonate, or dimethylarsinate in man. International Archives of Occupational and Environmental Health. 1981;48(1):71-79.

2. Pomroy C, Charbonneau SM, McCullough RS, Tam GK. Human retention studies with 74As. Toxicology and Applied Pharmacology. 1980;53(3):550-556.

3. Hughes MF. Biomarkers of exposure: a case study with inorganic arsenic. Environmental Health Perspectives. 2006;114(11):1790-1796.

4. Vahter M. Mechanisms of arsenic biotransformation. Toxicology. 2002;181-182:211-217.

5. Le XC, Ma M, Lu X, Cullen WR, Aposhian HV, Zheng B. Determination of monomethylarsonous acid, a key arsenic methylation intermediate, in human urine. Environmental Health Perspectives. 2000;108(11):1015-1018.

Arseeni lisäravinteissa

1. Amster E, Tiwary A, Schenker MB. Case report: potential arsenic toxicosis secondary to herbal kelp supplement. Environmental Health Perspectives. 2007;115(4):606-608.

2. Nakajima Y, Endo Y, Inoue Y, et al. Ingestion of Hijiki seaweed and risk of arsenic poisoning. Applied Organometallic Chemistry. 2006;20(9):557-564.

3. Walkiw O, Douglas DE. Health food supplements prepared from kelp—a source of elevated urinary arsenic. Clinical Toxicology. 1975;8(3):325-331.

4. UK Food Standards Agency. Arsenic in Seaweed. FSA; 2004. Päivitetty 2010.

Arseenimyrkytyksen kliiniset löydökset

1. Saha KC. Diagnosis of arsenicosis. Journal of Environmental Science and Health, Part A. 2003;38(1):255-272.

2. Hall AF. Arsenical keratosis disappearing with gruber. Archives of Dermatology. 1946;53(3):154.

3. Mees RA. Een verschijnsel bij polyneuritis arsenicosa. Nederlandsch Tijdschrift voor Geneeskunde. 1919;63:391-396.

Viitearvot ja ohjeistukset

1. ATSDR. Toxicological Profile for Arsenic. Agency for Toxic Substances and Disease Registry; 2007.

2. ACGIH. Biological Exposure Indices. American Conference of Governmental Industrial Hygienists; 2023.

3. WHO. Arsenic and Arsenic Compounds. Environmental Health Criteria 224. World Health Organization; 2001.

4. Mayo Clinic Laboratories. Arsenic, Blood and Urine. Test Catalog. 2023.

---

LIITTEET

Liite 1: Arseenin puoliintumisajat yhteenvetona

Fraktio	Matriisi	Puoliintumisaika	Huippupitoisuus
Epäorgaaninen As (As III/V)	Veri	4–6 h	1–2 h
Epäorgaaninen As (As III/V)	Virtsa	4–6 h	~10 h
MMA	Veri/virtsa	~56 h	~13 h
DMA	Veri/virtsa	~72 h	~18–24 h
Kokonaiskeho (vaihe 1)	–	2.1 vrk	–
Kokonaiskeho (vaihe 2)	–	9.5 vrk	–
Kokonaiskeho (vaihe 3)	–	38 vrk	–

Liite 2: Virtsan arseenin viitearvot

Lähde	Raja-arvo	Yksikkö
ACGIH BEI (työperäinen)	35	µg/g kreatiniinia
Mayo Clinic (normaali)	<50	µg/L
NHANES (lapset, geometrinen keskiarvo)	5.48	µg/L
NHANES (lapset, 95. persentiili)	13.4	µg/L

Liite 3: Hiusarseenin viitearvot

Taso	Pitoisuus (µg/g)	Tulkinta
Normaali	<0.1	Altistumaton väestö
Ylärajalla	0.1–0.5	Normaali vaihtelu
Lievästi kohonnut	0.5–1.0	Tutkimus vaaditaan
Selvästi kohonnut	1.0–3.0	Merkittävä altistuminen
Vakavasti kohonnut	3.0–10	Vakava altistuminen
Erittäin vakava	>10	Myrkytys

Liite 4: Kelp-valmisteiden tyypilliset arseenipitoisuudet

Valmiste	Pitoisuus (µg/g)	1 tabletti (~500 mg)
Kelp-jauhe	30–100	15–50 µg
Hijiki-levä	50–150	25–75 µg
Spirulina	1–5	0.5–2.5 µg

---

Artikkeli on kirjoitettu yhteistyössä monitieteisen asiantuntijatiimin kanssa. Kirjoittajat eivät ota kantaa yksittäisten tapausten juridiseen arviointiin, mutta toivovat artikkelin edistävän FDIA:n tunnistamista ja lasten suojelua Suomessa.