Keho muistaa, mistä se on tehty

Hoito alkaa siitä, että keho nähdään sellaisena kuin se on.

Kuusikymppinen nainen tulee päivystykseen. Hänellä on ollut huono olo koko illan. Häntä hengästyttää ja leukaan särkee. Rintaan ei satu. Viereisellä paarilla mies pitelee rintaansa ja sanoo kivun säteilevän käsivarteen. Molemmilla on sydäninfarkti. Toinen heistä tunnistetaan nopeammin.

Yhdysvaltalaisessa rekisteritutkimuksessa seurattiin yli miljoonaa sydäninfarktipotilasta vuosina 1994–2006. Naisista 42 prosenttia tuli hoitoon ilman rintakipua, miehistä 31 prosenttia. Sairaalassa kuoli naisista 14,6 prosenttia ja miehistä 10,3 prosenttia.

Kysymys kuuluu: kuinka paljon sukupuoli vaikuttaa siihen, miten sairaus syntyy, näkyy, tunnistetaan ja hoidetaan? Usein enemmän kuin arjessa ajatellaan. Joskus vähemmän kuin otsikot antavat ymmärtää. Molemmat kannattaa tietää.

Samat oireet, eri riski

Suomalainen Käypä hoito -suositus toteaa sepelvaltimotautikohtauksesta suoraan: "Naissukupuoli on suuremman sairaalakuolleisuuden riskitekijä." Suositus selittää eron sairastuneiden naisten korkeammalla iällä, muilla sairauksilla ja sillä, että kohtaus näyttää naisella joskus erilaiselta kuin oppikirjassa. Samassa suosituksessa on myös toinen lause, joka kuuluu kuvaan: "Sepelvaltimotautikohtauksen oireistossa esiintyy vain vähän eroa miesten ja naisten välillä." Potilaille tehty versio sanoo varovaisemmin, että oireiden kirjo saattaa olla naisilla laajempi.

Kumpikin pitää paikkansa. Suurin osa naisista tulee hoitoon rintakivun kanssa niin kuin miehetkin. Ero on reunoilla. Juuri reunoilla ihmisiä menetetään. Nuorilla naisilla ero on suurin. Rekisteritutkimuksessa alle 45-vuotiaat naiset tulivat miehiä useammin hoitoon ilman rintakipua. Vanhimmissa ikäryhmissä ero lähes katosi.

Sama koskee laboratoriota. Sydänlihasvaurion merkkiaineena käytetään troponiinia. Kansainvälisen katsauksen mukaan terveiden miesten viitearvojen yläraja on jopa kaksinkertainen naisiin verrattuna. Kirjoittajat pitävät mahdollisena, että yhtenäinen raja jättää osan naisten infarkteista havaitsematta. Suomessa esimerkiksi Fimlabin ohjekirja käyttää troponiinille yhtä rajaa molemmille sukupuolille. Asiasta käydään tutkijoiden kesken yhä keskustelua, eikä kumpikaan kanta ole kiistaton.

Sairaudet tuntevat sukupuolen

Monessa sairaudessa sukupuoli on yksi selvimmistä riskitekijöistä. Autoimmuunisairaudet ovat naisilla selvästi yleisempiä. Yhdysvaltalaisen katsauksen mukaan lupusta sairastaa lähes yhdeksän naista yhtä miestä kohden, Sjögrenin oireyhtymää kuusi naista ja nivelreumaa kaksi naista yhtä miestä kohden. Suunta ei ole aina sama: sydänlihastulehdus on katsauksen mukaan miehillä noin kolme ja puoli kertaa yleisempi.

Osteoporoosin Käypä hoito -suosituksen mukaan nainen menettää elämänsä aikana hohkaluustaan puolet ja putkiluustaan 30 prosenttia. Miehellä vastaavat osuudet ovat 30 ja 20 prosenttia. Arviolta kahdella viidestä yli 50-vuotiaasta naisesta ja yhdellä seitsemästä miehestä murtuu myöhemmin ranne, nikama tai lonkka. Suositus muistuttaa silti, että osteoporoosia tavataan myös miehillä kaikissa ikäryhmissä.

Mielen sairauksissa erot ovat yhtä todellisia. Masennus on Käypä hoito -suosituksen mukaan naisilla puolitoista tai kaksi kertaa yleisempi kuin miehillä. Autismikirjo taas diagnosoidaan miehillä noin neljä kertaa todennäköisemmin. Suositus lisää heti perään, että autismikirjo saattaa jäädä tytöiltä ja naisilta huomaamatta, koska heidän oireensa voivat näkyä toisin ja moni oppii peittämään ne. Laajassa meta-analyysissä laadukkaimmissa tutkimuksissa ero oli pienempi, noin kolme yhteen.

ADHD:ssa kuva muuttuu iän mukana. Lapsilla poikien ja tyttöjen suhde on väestötutkimuksissa ollut jopa viisi yhteen. Ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa naiset saivat diagnoosin keskimäärin neljä vuotta miehiä myöhemmin. Suomalaisilla 31–55-vuotiailla esiintyvyys oli vuonna 2022 miehillä 1,3 ja naisilla 1,2 prosenttia, eli ero oli lähes kadonnut.

Syövässäkin luvut eroavat. Suomessa todettiin vuonna 2022 yhteensä 37 268 uutta syöpää, joista naisilla 17 622 ja miehillä 19 646. Jo elinten erot ratkaisevat paljon: eturauhassyöpään sairastuu vain mies ja kohdunkaulan syöpään vain se, jolla on kohdunkaula.

Lääke ei tiedä, mitä potilas tuntee

Vuonna 2013 Yhdysvaltain lääkevalvontaviranomainen FDA puolitti naisten unilääke tsolpideemin suositellun aloitusannoksen. Naisille suositeltiin viittä milligrammaa ja miehille viittä tai kymmentä. Taustalla oli seuraavan aamun väsymys: lääkkeen pitoisuus voi olla vielä seuraavana päivänä niin korkea, että se heikentää esimerkiksi ajamista. Vuotta myöhemmin Yhdysvaltain veteraanien terveydenhuollossa 48 prosenttia tsolpideemia käyttävistä naisista sai yhä suositusta suuremman annoksen.

Esimerkki ei ole ainoa. Hollantilaisen rekisteritutkimuksen mukaan naisilla on lääkkeiden haittavaikutuksia 1,5–1,7-kertaisesti miehiin verrattuna. Katsauksessa, jossa verrattiin 86:ta lääkettä, 76:n pitoisuus veressä oli naisilla korkeampi. Kirjoittajat suosittelevat naisille näyttöön perustuvia annosten pienennyksiä.

Toisenlainenkin tulos on olemassa. Laaja katsaus, joka kokosi 59 tutkimusta ja yli 250 000 potilaan tiedot, ei löytänyt useimmille lääkkeille merkittäviä eroja tehossa tai turvallisuudessa. Sen kirjoittajat tosin muistuttavat, että aineiston laatu ja määrä rajoittivat johtopäätöksiä. Oikea kuva on siis tämä: monelle lääkkeelle sukupuolella ei ole suurta väliä, mutta osalle sillä on, eikä kaikkia niistä vielä tunneta.

Syy tietämättömyyteen on tutkimuksen historiassa. Vasta vuonna 2015 Yhdysvaltain kansallinen terveystutkimuslaitos NIH edellytti, että sukupuoli otetaan huomioon sekä eläin- että ihmistutkimuksissa. Ennen sitä laboratoriotutkimus nojasi liikaa urossoluihin ja uroseläimiin, kuten laitos itse totesi. Yhden keskivertokehon tutkiminen on yksinkertaisempaa. Siitä seuraa yksi annos kaikille. Hinnan maksaa potilas, jonka keho ei ole keskiarvo.

Laboratorion kaksi asteikkoa

Suomalaiset laboratoriot mittaavat monta perusarvoa kahdella asteikolla. Fimlabin, NordLabin ja HUS:n ohjekirjojen mukaan aikuisen naisen hemoglobiinin viitealue on 117–155 grammaa litrassa ja miehen 134–167. Ferritiinin viitealue on Fimlabilla naisilla 13–150 ja miehillä 30–400 mikrogrammaa litrassa. Kreatiniinin, jolla arvioidaan munuaisten toimintaa, viitealue on naisilla 50–90 ja miehillä 60–100 mikromoolia litrassa. Munuaisten suodatusnopeutta laskettaessa kaavaan syötetään sukupuoli.

Sama tulos voi siis olla toiselle normaali ja toiselle poikkeava. Hemoglobiini 125 on naiselle tavallinen ja miehelle anemia. Laboratorio tarvitsee tiedon siitä, kumpaa asteikkoa käytetään.

Kysymys mutkistuu, kun ihminen saa sukupuoltaan korjaavaa hormonihoitoa. Kansainvälisessä kirjallisuudessa on ehdotettu, että hormonihoidon aikana käytettäisiin koetun sukupuolen viitearvoja muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta. Poikkeuksia ovat eturauhasen PSA ja troponiini, koska ne riippuvat elimen koosta. Toisessa tutkimuksessa kreatiniini pysyi molemmissa hoitoryhmissä miesten viitealueella. Kolmannessa tutkimuksessa estradiolia käyttävien kreatiniinituloksista 13 prosenttia ja hemoglobiinituloksista 20 prosenttia oli normaaleja toisen sukupuolen asteikolla ja poikkeavia toisen. Testosteronia käyttävillä vastaavat osuudet olivat 22 ja 41 prosenttia. Yhdysvaltalainen laboratorioalan järjestö totesi tänä vuonna, ettei maassa ole vielä laboratoriolääketieteen omia suosituksia asiasta.

Suomalaisten laboratorioiden julkisista ohjekirjoista ei löydy ohjetta siitä, kumpaa asteikkoa käytetään juridisen sukupuolen vaihduttua tai hormonihoidon aikana. Ratkaisu jää yksittäisen lääkärin harkintaan. Sen edellytys on, että lääkäri tietää.

Kun merkintä ja keho eroavat

Vuonna 2023 voimaan tullut laki sukupuolen vahvistamisesta sanoo, että vahvistettua sukupuolta "on pidettävä henkilön sukupuolena sovellettaessa muuta lainsäädäntöä, jollei toisin säädetä". Laki tekee myös poikkeuksen: sukupuolen perusteella järjestettävät seulonnat voidaan järjestää vahvistamisesta riippumatta "sen perusteella, mikä on lääketieteellisesti perusteltua". Seulonta-asetusta muutettiin samana keväänä. Rintasyövän seulonta järjestetään nyt myös niille, joiden sukupuoli on vahvistettu. Se järjestetään myös pitkäaikaisille rintasyöpäriskiä lisäävän hormonin käyttäjille. Kohdunkaulan syövän seulonta järjestetään myös mieheksi vahvistetuille.

Ratkaisu tunnustaa sen, minkä keho tietää. Duodecimin artikkeli suomalaisille lääkäreille muistuttaa samasta: väestötietojen sukupuolimerkintä ei yksiselitteisesti kerro sukupuolta. Tieto vahvistamisesta voi olla terveydenhuollossa tärkeä esimerkiksi seulontojen kohdistamisessa.

Muualla aukko on näkynyt käytännössä. Ruotsalaisessa haastattelututkimuksessa kuvattiin kutsujärjestelmää, joka ei automaattisesti kutsu mieheksi rekisteröityä ihmistä, jolla on kohdunkaula. Britannian kansanterveysviranomainen kertoi vuonna 2019, että mieheksi rekisteröity transmies ei saa kutsua kohdunkaulan syövän seulontaan.

Sanoista on käyty Suomessakin kiistaa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos varoitti lakiluonnoksesta antamassaan lausunnossa käsitteestä "lisääntymisbiologinen sukupuoli", koska se voi sen mukaan johtaa väärinsukupuolittamiseen palveluissa. Lopullisessa laissa sana nainen kuitenkin säilyi: raskaana olevaa, imettävää tai synnyttänyttä naista koskevia säännöksiä sovelletaan raskaana olevaan, imettävään tai synnyttäneeseen henkilöön sukupuolen vahvistamisesta riippumatta.

Toinenkin puoli kuuluu kuvaan. Kansainvälinen katsaus kokosi 19 tutkimusta siitä, miten transihmiset lykkäävät ja välttävät hoitoon hakeutumista. Ruotsalaisessa tutkimuksessa esteinä kuvattiin tiedon puutetta, naisille suunniteltuja vastaanottoja ja pelkoa huonosta kohtelusta. Ihminen, joka pelkää tulevansa nolatuksi, voi jäädä kotiin. Tarkka tieto kehosta ja kunnioittava kohtaaminen eivät ole toistensa vastakohtia. Hyvä hoito tarvitsee molemmat.

Sanat, joita ei saa pelätä

Helmikuussa 2021 brittiläinen Brightonin ja Sussexin yliopistosairaala ohjeisti henkilökuntaansa käyttämään ilmausta "synnyttävä vanhempi" sanan "äiti" rinnalla. Synnytyspalvelut nimettiin uudelleen perinataalipalveluiksi. Joulukuussa 2021 brittiläinen kätilöjärjestö Royal College of Midwives julkaisi ohjeen vauvan turvallisesta nukkumisesta, jossa ei mainittu naisia lainkaan. Järjestö poisti ohjeen ja pyysi anteeksi: sen mukaan naisten puuttuminen oli suuri virhe.

Suomessa äitiyspäivärahan tilalle tuli perhevapaauudistuksessa raskausraha. Eduskunnan lakivaliokunnan mukaan nimen muutos ei ollut uudistuksen tavoite vaan seurausta uudesta mallista. Kansalaisaloite sanojen äiti ja isä palauttamisesta lainsäädäntöön keräsi yli 50 000 allekirjoitusta. Valiokunta ehdotti sen hylkäämistä, mutta kirjoitti samalla, että "äiti" ja "isä" ovat hyvin tärkeitä sanoja ja käsitteitä yhteiskunnassamme. Kielitoimiston sanakirjan toimitus ei ole valiokunnan mukaan havainnut, että sanojen asema kielessä olisi huomattavasti muuttunut.

Arkikieli on siis yhä vahvempi kuin hallinnon kieli. Hoidossa sanat ovat kuitenkin enemmän kuin kieltä. Ne ovat tietoa. Lääkärin sanoessa "nainen" hän kertoo samalla joukon asioita: millä asteikolla hemoglobiini luetaan, mikä annos on turvallinen ja mitkä oireet voivat kertoa infarktista. Epämääräisempi sana ei hävitä tietoa, mutta sen löytäminen vaikeutuu. Pahimmassa tapauksessa joku jättää sen sanomatta, koska pelkää loukkaavansa.

Sanat tyttö, poika, nainen, mies, äiti ja isä eivät ole kenenkään vihollisia. Ne ovat ihmiskunnan vanhimpia sanoja. Ne kantavat tietoa, jota lääketiede tarvitsee joka päivä. Sama tieto näkyy siellä, missä sitä vähiten odottaisi. Sukupuolenkorjausleikkauksessa ihmiselle on tarjolla kaksi vaihtoehtoa: kehoa muokataan kohti naisen tai miehen kehoa. Kolmatta kehoa, jota kohti leikata, ei ole. Samaa erottelua tiede kuvaa soluissa, hormoneissa ja elimissä. Samaa kuvaa myös vanhin kertomus ihmisestä. Jeesus vetosi siihen keskustelussa avioliitosta: "Ettekö ole lukeneet, että Luoja jo alussa 'loi heidät mieheksi ja naiseksi'" (Matt. 19:4). Luomiskertomus ja laboratorion viitearvot puhuvat samasta todellisuudesta eri kielillä.

Tarkkuus on huolenpitoa

Lääketieteen pitkä virhe oli se, että ihmistä tutkittiin keskiarvona ja keskiarvo oli usein mies. Siitä on opittu. Uusi virhe olisi se, että erosta lakattaisiin puhumasta, koska sana tuntuu vaikealta. Molemmissa tapauksissa hinnan maksaa sama ihminen: se, jonka keho jää näkemättä.

Tarkka sana keholle on välittämistä ihmisestä, kenestä tahansa. Se on sitä, että nainen päivystyksessä tunnistetaan, vaikka rintaan ei satu. Se on sitä, että mieheksi vahvistettu, jolla on kohdunkaula, saa kutsun seulontaan. Se on sitä, että lapsen vanhemmat saavat olla äiti ja isä.

Jokainen meistä on tehty tarkasti, solu solulta. Rehellisesti kehoa katsoessaan lääketiede katsoo samaa ihmettä, josta psalmin kirjoittaja kiitti:

Minä kiitän sinua siitä, että olen tehty ylen ihmeellisesti; ihmeelliset ovat sinun tekosi, sen minun sieluni kyllä tietää.

— Ps. 139:14