Nurkka, johon kaikki vierii

Vanhassa talossa on huone, jonka lattia on kallellaan. Kukaan ei ole sitä kallistanut. Perustus on painunut vuosikymmenten kuluessa hitaasti ja epätasaisesti, eikä sitä ole huomannut kukaan, joka olisi ehtinyt tehdä asialle jotain. Huoneessa voi elää vuosia tietämättä siitä mitään. Vinouma paljastuu vasta silloin kun jotain pyöreää putoaa kädestä. Pallo lähtee liikkeelle itsestään, kulkee poikki lattian ja pysähtyy samaan nurkkaan kuin kaikki muutkin pudonneet asiat ja se nurkka on aina sama.

Talossa asuu ihmisiä, jotka kaikki tekevät työnsä hyvin. Kukin siivoaa oman huoneensa ja korjaa oman ikkunansa. Kukaan heistä ei ole vastuussa nurkasta, koska nurkka ei kuulu kenenkään huoneeseen. Se on siinä missä seinät kohtaavat ja seinien kohtaamispaikkaa ei ole merkitty kenenkään työnkuvaan. Talon asukkaat voivat vilpittömästi ja rehellisesti sanoa, ettei asia kuulu heille. He ovat oikeassa. Silti nurkassa on kasa.

Suomalainen järjestelmä lasten ympärillä on tällainen talo.

Mikä on olemassa hallinnolle

Hallinto ei näe maailmaa. Se näkee luokat, joihin maailma on kirjattu. Ihmisen kokemus on hallinnolle olemassa siinä muodossa, johon se on käännetty: diagnoosina, ilmoituksena, päätöksenä, tilastoriville kertyneenä lukuna. Käännös ei ole vilppiä vaan välttämättömyys, sillä ilman luokkia mikään järjestelmä ei kykenisi kohtelemaan tuhatta tapausta samalla mitalla.

Käännöksellä on hinta ja se lankeaa aina samaan paikkaan. Se, mille ei ole luokkaa, ei käänny. Se ei jää järjestelmään puutteellisena tai epäselvänä merkintänä vaan katoaa kokonaan, koska järjestelmässä ei ole paikkaa johon se voisi jäädä. Kokemus voi olla kuinka todellinen tahansa. Se voi sairastuttaa lapsen, viedä häneltä koulun, ystävät ja unen ja maksaa yhteiskunnalle vuosikymmenten ajan. Ilman nimeä se ei kirjaudu mihinkään, eikä sitä siksi ole.

Nimeäminen ei ole hallinnollinen muodollisuus. Se on teko, joka päättää mikä on todellista.

Vanha teksti tuntee tämän tarkalleen. Luomiskertomuksessa nimeäminen on ensimmäinen tehtävä, joka ihmiselle annetaan, eikä se ole leikkiä vaan hallintaa: nimetty on tunnettu ja tunnettu on vastuulla. Psalmissa sama liike kohdistuu siihen mikä on kaikkein kauimpana ja lukumäärältään mahdotonta:

Hän on määrännyt tähtien luvun, hän kutsuu niitä kaikkia nimeltä.
Ps. 147:4

Tähtiä on liikaa laskettavaksi ja silti ne on laskettu. Yksikään ei jää lukumäärän ulkopuolelle sillä perusteella, ettei se mahdu mihinkään olemassa olevaan luokkaan. Ihmisen tekemä järjestelmä toimii päinvastoin. Sen luokat ovat valmiit ennen kuin ilmiö saapuu ja ilmiön on mahduttava niihin tai kadottava.

Ketju, joka alkaa määritelmän puutteesta

Vieraannuttaminen on hyvä esimerkki juuri siksi, että sen olemassaoloa ei kiistä juuri kukaan. Vanhemmat kuvaavat sitä samoilla sanoilla ympäri maata ja tutkimuksessa sitä pidetään henkisen väkivallan muotona, joka vahingoittaa sekä lasta että sitä vanhempaa, josta lapsi vieraannutetaan. Tunnistaminen on kuitenkin juuri se kohta joka pettää siellä missä sen pitäisi kantaa. Ammattilainen, joka kohtaa perheen, ei useinkaan tunnista ilmiötä siksi mikä se on, eikä puuttuminen ala ennen tunnistamista. Suomessa sen on arvioitu esiintyvän noin 10 prosentissa kaikista eroista ja 20–27 prosentissa pitkittyneistä huoltoriidoista. Yksi luku kertoo mittakaavan armottomasti: 67 prosenttia huoltoriitoja käyvistä perheistä on lastensuojelun asiakkaita.

Oikeudellista määritelmää sillä ei ole. Sitä ei ole laissa lapsen huollosta eikä rikoslaissa. Ilmiö on siis samanaikaisesti tunnistettu ja olematon.

Puuttuva määritelmä ei jää yksin. Siitä lähtee ketju, jonka jokainen lenkki seuraa edellisestä loogisesti eikä yksikään vaadi kenenkään pahaa tahtoa. Ilman määritelmää ei ole tunnusmerkistöä. Ilman tunnusmerkistöä ei ole mitään, mitä tilastoida. Ilman tilastoa ei ole näyttöä laajuudesta. Ilman näyttöä laajuudesta ei synny velvollisuutta ratkaista mitään.

Ketjun päässä odottaa perustelu, joka on kaikista lohduttomin, koska se kuulostaa järkevältä. Sosiaalipalveluja ei ole varustettu tähän, koska ilmoituksia tulee vähän. Vähyys esitetään todisteena siitä, ettei ongelmaa ole. Vähyys on kuitenkin täsmälleen se, mitä ilmiöltä on odotettava silloin kun sillä ei ole nimeä eikä osoitetta. Ihminen ei ilmoita asiasta, jolle hän ei löydä sanaa, eikä lomakkeessa ole ruutua johon sen voisi rastittaa. Todiste poissaolosta on tuotettu poissaololla.

Sama rakenne toistuu myös silloin kun toimivalta on olemassa mutta rajattu. Lastensuojelun kannalta tilanne, jossa on kyse vanhempien välisestä riidasta eikä siitä herää lastensuojelullista huolta, ei ole lastensuojeluasia. Rajaus on hallinnollisesti johdonmukainen. Lapsen kannalta se tarkoittaa, että vahinko on olemassa ja tapahtuu, mutta se tapahtuu paikassa jossa kenelläkään ei ole työkalua.

Neljä huonetta, joiden välillä ei ole ovea

Koulu on oma huoneensa. Lastensuojelu on toinen, poliisi kolmas ja oikeuslaitos neljäs. Terveydenhuolto on jaettu vielä sisältä: lastenlääketiede, lastenpsykiatria, lastenneurologia ja lastenkirurgia toimivat kukin omassa yksikössään. Jokainen jako on erikseen perusteltu. Erikoistuminen tuottaa osaamista, jota yleisosaaminen ei tuota, eikä kukaan hallitse kaikkea.

Lapsi ei kuitenkaan ole jaettu. Hän kulkee huoneesta toiseen kokonaisena ja jättää jokaiseen huoneeseen palan tarinaansa. Kukin ammattilainen katsoo omaa palaansa huolellisesti ja tekee sen perusteella pätevän arvion. Kukaan ei katso kaikkia paloja yhtä aikaa, koska kenenkään pöydällä ne eivät ole yhtä aikaa. Kysymystä, joka ratkaisisi asian, ei esitä kukaan: miksi tällä lapsella on ongelmia niin monella alueella samanaikaisesti.

Kokonaiskuvan muodostaminen on jätetty yksittäisen ammattilaisen aktiivisuuden varaan. Hänen on haettava tiedot erikseen, tunnistettava mitä hakea ja käytettävä siihen aikaa, jota ei ole. Järjestelmä ei estä häntä. Se vain ei auta, eikä sen tekemättä jättämisestä seuraa mitään.

Väliin putoaminen on kaikkein selvintä silloin kun tilanne ei istu mihinkään olemassa olevaan laatikkoon. Sairas lapsi on lääketieteellinen kysymys ja kuuluu terveydenhuollolle. Riitelevät vanhemmat ovat huoltoriita, johon lastensuojelulla ei ole toimivaltuuksia. Vanhempi, joka sepittää tai aiheuttaa lapselleen sairauksia, ei ole kumpaakaan. Terveydenhuolto hoitaa oireita, lastensuojelu ei katso asiaa omakseen ja oikeus ei saa riittävää näyttöä. Jokainen toimii oikein omassa huoneessaan. Nurkassa on kasa.

Suomi on rakentanut kuulemiseen kaksi rinnakkaista putkea ja niiden ero paljastaa saman asian toisesta suunnasta. Rikosprosessissa lapsen kuulemista säätelee esitutkintalaki: kuulijoiden on oltava erikoiskoulutettuja, kehitystaso on otettava huomioon ja kuuleminen tallennetaan aina. Huoltoriidan selvityksessä samalle kuulemiselle ei ole määritelty pätevyysvaatimuksia. Sama lapsi kertoo saman asian ja se, kuka häntä kuulee ja millä osaamisella, ratkeaa sen mukaan kumpaan putkeen asia sattui menemään.

Kynnys, joka on rakennettu näkyvälle

Suomessa on mekanismi poikkeuksellisen tapahtuman tutkimiseen. Se on tarkoitettu niihin hetkiin, joissa yhteiskunta pysähtyy ja kysyy mitä oikeastaan tapahtui. Samassa sarjassa tutkittujen tapahtumien joukossa ovat Jokela, Kauhajoki ja yhden kahdeksanvuotiaan lapsen kuolema.

Luettelo kertoo kynnyksen korkeuden tarkemmin kuin mikään lakiteksti. Kynnys asettuu joukkosurman tasolle ja yhden lapsen kohdalla se on ylittynyt kerran. Laki puhuu yhdellä kriteerillä; käytäntö kertoo mitä kriteeri tarkoittaa.

Kynnys on rakennettu näkyvälle. Se toimii silloin kun tapahtuma on niin suuri, ettei sitä voi olla huomaamatta ja juuri siksi se on hyödytön kaikelle, mikä on rakennettu näkymättömäksi. Aiheutettu sairaus ei useimmiten johda kuolemaan. Silloin kun se johtaa, kuolema kirjautuu sairaudeksi tai hoidon komplikaatioksi, koska se todella näyttää siltä. Ilmiö ei siis jää kynnyksen alle sattumalta. Sen luonteeseen kuuluu, ettei se koskaan nouse sinne asti.

Kaksi puutetta kohtaa tässä kohdassa toisensa niin, että ne pitävät toisiaan yllä. Suomessa ei ole aiheutetusta sairaudesta alkuperäistutkimusta, joten ilmiön laajuutta ei tiedetä. Suomessa ei myöskään ole mekanismia, joka tutkisi lapsen kuoleman ilman erillistä päätöstä, joten laajuus ei myöskään voi paljastua. Ilmiötä ei lasketa eikä sen seurauksia tutkita. Kumpikin puute perustelee toisen tarpeettomaksi.

Kuolema, jota ei tarvitse tutkia

Lapsen kuolema on paikka, jossa nimeämättömyys lakkaa olemasta hallinnollinen kysymys.

Kansainvälinen tutkimus arvioi, että 1–5 prosenttia kätkytkuolemiksi luokitelluista tapauksista on todellisuudessa kuolemaan johtanutta kaltoinkohtelua. Mekanismi voi olla suljettu päävamma, trauma, tahallinen tukehduttaminen tai myrkytys. Ruumiinavaus ei erota toisistaan tapaturmaista tukehduttamista, tahallista tukehduttamista ja kätkytkuolemaa. Osa myrkyistä ei näy kuolemanjälkeisessä toksikologisessa tutkimuksessa lainkaan.

Standardoituja oikeuslääketieteellisiä protokollia aiheutetun sairauden vahvistamiseksi kuolinsyyksi ei ole olemassa. Tyhjiö ei johdu välinpitämättömyydestä vaan siitä, että ilmenemismuodot ovat keskenään niin erilaisia, ettei yhtä protokollaa ole saatu rakennetuksi.

Näistä syntyy tilanne, joka kannattaa lukea hitaasti. Ilman erillistä päätöstä tutkia kukaan ei koskaan saa tietää, kuoliko lapsi luonnollisesti vai luonnottomasti. Päätös taas edellyttää epäilyä, epäily edellyttää tunnistamista ja tunnistaminen edellyttää, että ilmiöllä on nimi. Ketju sulkeutuu itseensä. Tieto, joka ratkaisisi asian, syntyy vain jos joku päättää etsiä sitä, eikä kukaan päätä etsiä sitä ilman tietoa.

Vastakkainen suunta on yhtä tärkeä ja sen sivuuttaminen tekisi koko päättelystä yksipuolisen. Geneettisesti selittyvät kuolemat muodostavat tällä hetkellä arviolta kolmanneksen vauvojen äkillisistä ja odottamattomista kuolemista ja osuuden odotetaan kasvavan tutkimuksen edetessä. Tutkimatta jättäminen jättää siis pimeään myös sen tiedon, joka vapauttaisi syyttömän.

Mitä katsominen on tuottanut siellä missä on katsottu

Kysymys siitä, mitä tapahtuisi jos katsottaisiin, ei ole spekulaatio. Siihen on vastattu.

Britanniassa asetettiin 1990-luvulla salainen videovalvonta 39 lapselle, joiden epäiltiin joutuneen aiheutetun sairauden uhreiksi. Kamerat paljastivat väkivaltaa 33 tapauksessa 39:stä. Kolmessakymmenessä tapauksessa dokumentoitiin tahallinen tukehduttaminen. Lisäksi havaittiin myrkytyksiä desinfiointiaineilla ja kouristuslääkkeillä sekä tahallisia murtumia.

Luku 33 kertoo yhden asian ja neljä kertoo toisen. Neljällä lapsella, jotka olivat joutuneet toistuvien tukehduttamisyritysten kohteeksi ennen valvonnan alkua, oli jo pysyviä neurologisia vaurioita ja he tarvitsivat kouristuslääkitystä hapenpuutteesta johtuneiden aivovaurioiden vuoksi. Vahinko oli siis ehtinyt tapahtua sinä aikana, jonka tunnistaminen vei.

Tulos on kaksiteräinen tavalla, joka kannattaa sanoa ääneen. Se osoittaa, että kun tällaista epäillään, epäily on useimmiten perusteltu. Se osoittaa myös, kuinka pitkälle vaurio ehtii edetä ennen kuin kukaan katsoo.

Entä jos erehdymme

Tässä kohdassa keskustelu kääntyy aina samaan suuntaan ja se kääntyy sinne niin luotettavasti, että käännöstä voi odottaa etukäteen. Entä jos erehdymme. Entä jos tuomitsemme väärin perustein. Entä jos syytön joutuu kärsimään.

Huoli on aito, eikä sitä pidä käsitellä tekosyynä. Väärän tuomion hinta on täsmälleen niin korkea kuin huolen esittäjä sanoo. Kathleen Folbigg tuomittiin vuonna 2003 neljän lapsensa surmasta ja vietti 20 vuotta vankilassa. Tuomio nojasi päättelyyn, jonka mukaan neljä lasta ei voi kuolla samassa perheessä luonnollisista syistä. Vuonna 2023 hänet armahdettiin, kun geenitutkimus osoitti ainakin kahden lapsen kuolleen aiemmin tuntemattomaan perinnölliseen mutaatioon. Taustalla oli periaate, jonka mukaan yksi äkillinen lapsikuolema perheessä on tragedia, kaksi on epäilyttävää ja kolme on murha ellei toisin todisteta. Periaate kuulosti terävältä. Se oli tilastollinen väite ilman tilastollista pätevyyttä ja sen varassa tuomittiin äitejä, joiden lapset kuolivat luonnollisesti.

Johtopäätös, joka tästä yleensä vedetään, on kuitenkin päinvastainen kuin se, jonka aineisto kestää.

Missään muussa rikollisuuden lajissa erehtymisen mahdollisuus ei ole peruste jättää tutkimatta. Henkirikoksessa, pahoinpitelyssä, vainossa ja raiskauksessa erehtyminen on yhtä mahdollista ja yhtä tuhoisaa. Juuri siksi tutkinta tehdään tarkasti, näyttö vaaditaan, todistelu koetellaan ja tuomio edellyttää aukotonta perustelua. Erehtymisen mahdollisuus on tutkimisen syy eikä sen este. Lasten kohdalla sama argumentti käännetään päinvastoin ja käännös tapahtuu niin huomaamattomasti, ettei sitä yleensä huomaa kukaan.

Folbiggin tapaus ei ole todiste tutkimista vastaan. Se on todiste standardin puuttumista vastaan. Hänet tuomittiin siksi, ettei todistelun luotettavuudelle ollut mittaa, ei siksi että olisi tutkittu liikaa. Tavoite on totuus molempiin suuntiin. Tutkinta, joka on rakennettu kunnolla, vapauttaa syyttömän yhtä varmasti kuin tunnistaa syyllisen ja juuri sen puuttuminen jättää molemmat kohtalon varaan.

Vastaus, joka ei osoita ketään

Päättäjiltä on kysytty tästä ja vastaus on tullut. Vieraannuttamista ja huoltokiusaamista koskevaan kirjalliseen kysymykseen vastattiin vuonna 2016 ministerin suulla, että ne saattavat joissakin tilanteissa olla henkistä väkivaltaa, mutta asia vaatii tapauskohtaista arviointia eikä siihen voida ottaa yleistä kantaa.

Lause on huolellinen. Se ei kiellä ilmiötä eikä vähättele sitä. Se myöntää sen olemassaolon ja siirtää sen käsittelyn tasolle, jolla kukaan ei ole nimeltä vastuussa. Kysymykseen, kenelle tuo tapauskohtainen arviointi kuuluu ja mitä on tehtävä jotta se tehdään, ei vastattu.

Tässä on nimeämättömyyden mekaniikka puhtaimmillaan. Ongelma tunnustetaan, vastuutaho jätetään nimeämättä ja toimenpide korvataan sanalla, joka kuulostaa toimenpiteeltä. Tapauskohtainen arviointi jää tekemättä, koska kukaan ei ole vastuussa sen tekemisestä. Kädet nousevat pystyyn, eikä kukaan valehtele niitä nostaessaan.

Suunta ei myöskään korjaannu itsestään ulkoisen paineen alla. Suomi sai vuosina 1994–2008 Euroopan ihmisoikeustuomioistuimelta 74 langettavaa päätöstä, enemmän kuin muut Pohjoismaat samana aikana yhteensä. Näistä 60 prosenttia koski oikeutta oikeudenmukaiseen oikeudenkäyntiin ja 15 prosenttia oikeutta perhe-elämän kunnioitukseen. Avoinna olevia tuomioita on 19, joista johtavia tapauksia on 10. Johtavaksi kutsutaan tapausta, jossa on tullut esiin rakenteellinen ongelma, joka edellyttää lainsäädännöllisiä tai muita merkittäviä uudistuksia. Tuomiot on annettu, luettu ja kirjattu. Rakenne on ennallaan.

Häpeä on sokea piste

Jäljelle jää kysymys, johon hallinnollinen selitys ei riitä. Miksi juuri tämä alue on jäänyt nimeämättä, kun samat päättäjät ovat kyenneet nimeämään ja säätelemään huomattavasti monimutkaisempia asioita.

Osa vastauksesta on tekninen. Osa ei ole.

Aihe on niin suuri häpeä ja järkytys ja moraalinen dilemma, ettei sinne haluta edes katsoa. Katsominen tarkoittaisi sen myöntämistä, että lapsia on kuollut tavalla, jota ei tutkittu ja että syy oli järjestelmässä joka rakennettiin heitä varten. Katsominen tarkoittaisi myös sen myöntämistä, että joku on tiennyt jotain ja jättänyt tekemättä. Kukaan ei mielellään katso sinne ja mikä ratkaisevampaa, kenenkään ei ole pakko.

Näkymättömyys palvelee kaikkia, jotka eivät halua katsoa, eikä kenenkään ole tarvinnut sitä valita. Sitä ei ole rakennettu tarkoituksella. Se on syntynyt niin kuin lattian kallistuma syntyy, painuma kerrallaan, jokainen erikseen perusteltuna ja jokainen omassa huoneessaan järkevänä. Tahallisuutta ei tarvita, koska rakenne tekee työn ilman sitä. Järjestelmää ei tarvitse suojella tahallisesti, jos sen tutkiminen on tehty vapaaehtoiseksi.

Tässä kohdassa ilmiö lakkaa olemasta pelkkä hallinnon vika. Pimeys, jonka kukaan ei ole valinnut mutta jonka kaikki ovat perineet, on vanha asia ja sillä on vanha nimi. Se ei ole ensisijaisesti pahuutta ihmisissä vaan pahuutta rakenteessa ja juuri siksi se kestää sukupolven yli. Ihmiset vaihtuvat. Lattia jää.

Kuka lattian teki

Nimeäminen on ainoa liike, joka murtaa ketjun ja sen voi tehdä vain joku joka suostuu katsomaan. Nimi tekee ilmiöstä olemassa olevan. Olemassa olevalle voi asettaa tunnusmerkistön, tunnusmerkistön voi tilastoida, tilastoitu paljastaa laajuuden ja laajuus synnyttää velvollisuuden. Ketju kulkee molempiin suuntiin. Sama rakenne, joka piilottaa, näyttää heti kun ensimmäinen lenkki käännetään.

Vanha kehotus ei puhu tästä varovasti:

Avaa suusi mykän hyväksi, oikeuden hankkimiseksi kaikille sortuville.
Sananl. 31:8

Mykkä ei tässä tarkoita sitä, jolla ei ole ääntä. Se tarkoittaa sitä, jonka ääni ei kanna sinne missä asiat ratkaistaan. Lapsi, jonka kokemukselle ei ole luokkaa, on täsmälleen tällainen. Hän voi kertoa ja usein hän kertoo. Kertomus ei mahdu mihinkään lomakkeeseen, joten se ei etene ja etenemättä jäänyt kertomus näyttää tilastossa samalta kuin kertomus jota ei koskaan tullut.

Suomen luvuissa tämä näkyy ilman tulkintaa. Lapsiin kohdistuvien väkivaltarikosten esitutkinta kestää keskimäärin noin 10 kuukautta ja se on pidentynyt eikä lyhentynyt. Oikeuspsykiatrisiin osaamiskeskuksiin ohjautuu noin 10 prosenttia tapauksista. Loput kulkevat ilman erikoisyksikköä. Kymmenen kuukautta on lapsen mitassa hyvin pitkä aika ja se on juuri se aika jonka hän on paineen alla.

Kaikkein raskain on kuitenkin se, mikä ei näy missään luvussa. Lapsi, jonka asia ei mahtunut mihinkään laatikkoon, ei kirjaudu edes epäonnistumisena. Hän ei ole tilastossa käsittelemättömänä tapauksena eikä hylättynä ilmoituksena. Häntä ei ole tilastossa lainkaan ja juuri siksi kukaan ei tule kysyneeksi hänen peräänsä.

Sillä ei ole mitään salattua, mikä ei tule ilmi, eikä kätkettyä, mikä ei tule tunnetuksi ja joudu päivän valoon.
Luuk. 8:17

Lause on lupaus eikä uhkaus ja se on lupaus juuri niille, joiden asia on kadonnut. Se on lupaus siitä, että on olemassa kirjanpito, joka ei riipu siitä onko ilmiölle keksitty luokkaa. Siinä kirjanpidossa ei ole nimeämätöntä nurkkaa.

Sinä olet sen nähnyt, sillä sinä havaitset vaivan ja tuskan, ja sinä otat sen oman kätesi huomaan; sinulle onneton uskoo asiansa, sinä olet orpojen auttaja.
Ps. 10:14

Talon asukkaat ovat yhä oikeassa. Nurkka ei kuulu kenenkään huoneeseen. Kysymys, joka jää jäljelle, ei koske ketään heistä erikseen vaan sitä, kuka on vastuussa lattiasta ja se kysymys on esitettävä ääneen ennen kuin siihen voi vastata. Talon voi korjata. Perustus on kaivettavissa esiin, painumat mitattavissa ja lattia oikaistavissa ja työ alkaa siitä, että joku sanoo ääneen mitä nurkassa on.

Sitä ennen pallo lähtee liikkeelle heti kun se putoaa kädestä, kulkee poikki lattian ja pysähtyy samaan paikkaan kuin kaikki ennen sitä.